EEG

Kdy by měl intenzivista konzultovat epileptologa:

• Kontinuální EEG metodou v rámci multimodální neuromonitorace
• J. Claassen: Detection of electrographic seizures with continuous EEG monitoring in critically ill patients

Indikace:

• křeče, záškuby
• nejasné bezvědomí (non-konvulzivní status epilepticus, pacient se nebudí po neurochirugické operaci)

cEEG v intenzivní péči:

• nestačí 4 elektrody z monitoru
• ideální 32 elektrod
• školení sester
• kontrola kůže, riziko poškození kůže, každé 4 hodiny pauza s kontrolou kůže, celkově ne déle než 48 hodin.

Jak se naučit hodnotit EEG křivku

• arterfakt?
• hrot vlna?
• potvrzení epileptologem (na mobil natočíme křivku a pošleme)

Používat termín protizáchvatová terapie.

Tips and tricks:

• cEEG patří do intenzivní péče, neinvazivní, kontinuální, globální, bedside
• Indikace křeče, záškuby, nejasné bezvědomí
• Funkční záznam počet elektrod, umístění, kůže, artefakty, význam sestry.
• Spolupráce intenzivista a epileptilog

Jak se dá EEG zaplatit? Firma Alien dělá přístroj za 300 000 Kč. Kód 29140 monitorace na 8 hodin, vykáže se 3 x denně, kritický kód, který nespadne do DGR, vyjde to cca 20 000 Kč. V centrech 25 až 28 za den.

• Ne každý epileptický záchvat je epilepsie, proto termín protizáchvatová terapie.
• EEG není jako EKG, EKG je deterministický periodický signál syncitia myokardu. EEG je stochastický signál, kontinuální, neuronální síť.
• Zdroj signálu skalpového EEG jsou změny excitačních postsynaptických potenciálů neokortikálních pyramidových buněk. Synchronizovaná aktivita pyramidových buněk organizovaných v columnách (cca 6 cm2 tkáně), musí být oblast blízko ke kalvě, dipól musí být orientován kolmo ke kalvě.
• V EEG nevidíme mesiální oblasti, insula, hippokampální struktury. Záchvat ohraničený v těchto oblastech neuvidíme. Často se ale šíří přes neuronální sítě jinam.
• Motol používá Natus NeuroWorks

Základní nastavení:

• Časová osa 10 vteřin na stránku.
• Senzitivita (gain) 10 až 15 uV/mm.
• Vysokofrekvenční filt 70 Hz.
• Nízkofrekvenční filt 0.5 až 1 Hz.

Delta koma z hlediska prognózy nejistá. Může být i intoxikace.

Přes čepici nenasnímáme kontinuální EEG, čepice udělá dekubit, musí být čepice utažená, zatéká gel. Musí elektrody lepit jednu po druhé. U jednoho pacienta 2 měsíce. F frontální, T temporální, P parietální, C centrální, O okcipitální. Lichá vlevo, sudá vpravo. Musí být EKG. Vertikální čáry 1 s, tenké čáry většinou 200 ms.

Frekveční pásma:

Hlava se musí umýt, při dlouhodobé monitoraci ostříhání vlasů.

amplituda je výška v mikrovoltech

• Elektroklinické záchvaty/status epilepticus
• Periodické a rytmické vzorce:
• -Elektrografické záchvaty/status epilepticus
• -Vzorce iktálně-interiktálního kontinua
• Sporadiceké epileptiformní výboje/interiktální epileptiformní výboje
• Základní aktivita

vliv léků, nelze při sedaci!

• normální
• lehká až střední encefalopatie
• burst-supression vzorec: po KPR prognosticky nepříznivý, při anestezii pro status naopak žádoucí. Supresse alespoň 50 % záznamu. Nemusí být nutně periodické, musí být více než 50 %.
• burst-supression s vysoce epileptiformními bursts: více než dva epileptiformní výboje (hroty, ostré vlny) jsou ??? Budit pomalu, při buzení často přechází do iktálních vzorců (až 75 %), měla by být kontinuální EEG. Často u NORSE (porucha vrozené imunity, dochází k cytokinové bouři). Jinak komunikovat s rodinou: prognosticky nepříznivý vzorec. Dá se potom cílit na izoelektrickou linii, nebo se dá prodloužit sedaci do burst-supression.
• Kontinuální suprese (izoelektrická linie). Pozor na špatně nastavenou citlivost. Pozor na solné můsty.
• Opakovaně mýt hlavu a opakovaně vyfoukat hlavu (spory mezi sestrami ARO a EEG laborantkami).

systém alien

• Hroty, ostré vlny, vícečetné hroty: stejný klinický význam.
• Nejedná se o korelát status epilepticus.
• koukat i na základní aktivitu

• Slouží k pochopení definice epileptického statu.
• Hlavní termín 1 (lokalizace) + Hlavní termín 2 (charakater EEG vzorce) = název
• +modifikátory.

Hlavní termín 1:

• generalizovaný (G)
• lateralizovaný (L)

Hlavní termín 2:

• periodický: s intervalem mezi grafoelemnty
• rytmický: bez intervalů mezi grafoelementy
• komplex hrot-vlna (SW): bez intervalů mezi grafoelementy
• rytmická delta aktivita (RDA): s intervalem mezi grafoelementy
• Např.: GPD, LPD, GRDA, LRDA, SW.
• Modifikátory: frekvence, prevalence, trvání, počet fází, ostrost, amplituda, vztah ke stimulaci, vývoj.

  Hlavní termín 1	Hlavní termín 2	název	význam
  G	RDA	GRDA	encefalopatie
  L	PD	LPD	IIC
  G		význam	IIC
  GRDA		význam	IIC
  GRDA		význam	ICC

• elektroklinické záchvaty: pouze 25 % motorických projevů je epileptického původu (Florea et al., 2017)
• elektrografické záchvaty: typicky pacient s poruchou vědomí, v EEG zachyceny elektrografické záchvaty (otázka přičinné souvislosti mezi poruchou vědomí a záchvaty)
• Nekonvulzivní může být jak elektroklinický, tak elektrografický záchvat: nedominují motorické projevy.
• Záchvat má nejméně 10 vteřin.
• Periodické výboje o frekvenci 2,5 Hz: během 10 vteřin aspoň 25 výbojů.
• Vzorce s vývojem.
• Status je dlouhý záchvat.
• Elektrografický status: mohou být i fragmentované výboje. Druhé pravidlo alespoň 20 % času.
• Elektroklinický záchvat/status: klinické projevy + EEG vzorec v časové vazbě (time-locked), nemusí být naplněno žádné další kritérium, jednoduché u jasných klinických projevů (tonicko-klonické záchvaty, lateralizované klonické záškuby), problematické u komplexnějších klinických projevů, diferenciálně diagnostické
• CAVE: PNES.
• Subtle status epilepticus: Elektromechanická disociace
• Pozor na termín „možný status“ (possible status), často bývá misinterpretován.

10 až 30 % pacientů v intenzivní péči

• z určitého pohledu nedostatečně léčený pacient
• z určitého pohledu příliš léčený pacient
• periodické výboje nebo spike/wave o frekvenci nad 2,5 Hz
• lateralizovaná rytmická delta aktivita (nutná další sekundární kritéria)
• IIC-burden: počítá se kolik procent pacient tráví v IIC, je to metaboli
• IIC akutní hyperexcitabilita mozku, léčbou můžete pomoct snížit metabolické nároky.

• Záchvaty a epilepsie
• Encefalopatie
• Encefalitidy (herpetická, autoimunitní)
• Stavy po resuscitaci

• Status epilepticus (SE, monitorace léčby)
• Detekce subklinických záchvatů (NCS) a nekonvulzivního SE (NCSE): 10 až 25 % pacientů v intenzivní péči, často s minimálními příznaky (drobný myoklonus, oční pohyby, nystagmus), nebo subklinické, reverzibilní přičina poruchy vědomí, prognosticky negativní (TBI, SAK), klinické podezření nestačí (SAK).
• Akutní supratentoriální léze s poruchou vědomí (například porucha vědomí u supratentoriální iCMP).
• Přetrvávající porucha vědomí po konvulzivním SE.
• Svalová relaxace.
• Měření IIC-burden
• Detekce ischémie (SAK) u subarachnoidálního krvácení (alfa:delta poměr)
• Neuroprognostikace po zástavě oběhu (často stačí jen 30 minut)
• Monitorace hloubky anestezie u zvýšeného nitrolebního tlaku (ICP): hranice sedace tak, aby byla dobrá perfuze (kontinuální suprese má nízkou perfuzi), ale zase nízké ICP
• intermitentní EEG: vyšší kvalita záznamu, anotace, video, timing vyšetření?, srovantelný outcome u cEEG.

2H: frequency exceeding 2 Hz E: Independent sporadic epileptiform discharges L: lateralizace P: plus modificators S: prior Seizure history 2B:

0 1 2: >25 % >24 h >30 h

Struck AF, et al. Assessment of the validity of the 2HELPS2B score for inpatient seizure risk prediction. JAMA Neurol.

Maligní vzorce:

• kontinuální suprese bez výbojů
• kontinuální suprese s výboji
• burst-supression
• burst-supression s výboji

Prognosticky maligní vzorec > 24 hodin.

Sub-fronto-temporální řada.

Analýza trendů.

• aEEG/CFM: aktivita pozadí, záchvaty. Metoda vyvinutá v Lundu, komprimovaný záznam, hodina na stránku, při vzestupu frekvence či amplitudy se zvyšuje signál. Monitorace počtu záchvatů. Monitorace hloubky sedace.
• Spektrogram (compressed spectral array/CSA): záchvaty. Barevně výkon v různých frekvencích.

• z prostředí: mobil, laptop, ventilátor, rytmické klepání na pacienta (dechová rehabilitace), třesení pacientem,
• z pacienta (bio-elektrické AF): EKG, puls, mrkání, pohyby očí, m. rectus lateralis, svaly, pohyb, glosokinetické
• z EEG přístroje:
• svalové artefakty,
• oční artefakty,
• interferenční artefakty
• dají se často řešit myorelaxací

Co s mokrými vlasy? vysušit. Cíl u SE: burst-supression.

Struck AF, et al. Metabolic Correlates of the Ictal-Interictal Continuum: FDG-PET During Continuous EEG. Neurocit Care 2016 Jun; 24(3); 324-31. doi: 10.1007/s12028-016-0245-y

Motol: Natus (Nicolet One, Neuroworks)

KPR: EEG po 24 hodinách (shiver, neklid), potom po 48-72 hodinách

jasně vidět několika po 24 hodinách zkoušet budit

• Fentanyl: má context sensitive half-life
• Sufentanil: nemá context sensitive half-life
• Morfin: problém u renální insuficience (morfin-6-glukuronid tlumí bolest, morfin-3-glukuronid těžce neurotoxický a sedativní, hodně se kumuluje u renální insuficience)
• Diazepam: internalizace a adaptace GABA-A receptorů. Není farmakokinetický důvod pro kontinuální podávání. Poločas 20 až 120 h. Nechceme pomalu vysycovat distribuční objem. Významná Y-site inkompatibilita s propofolem, dexmedetomidinem, klonidiem, heparinem, kaliem. Musí kapat vlastní linkou (má vysoké pH > 8!), absorbuje se na stěny infuzního setu, fyzikální stabilita po naředění klesá, špatná rozpustnost ve vodě, nutný obsah polyethylenglykolu.
• Fenytoin: nikdy ne bolusově, nikdy ne kontinuální infuze, dělá bradykardie, dělá AV blok. CAVE: inkompatibilní s G5, ne ringer-laktát. Pouze F1/1 a to vykapat do hodiny. Obsahuje propylenglykol (může zvyšovat osmotický gap). V sondě ho vyruší výživa. Velká biologická dostupnost, vazba na albumin. Interakce s vazbou na albunin: VPA, bilirubin, dexamethazon, oxacillin, flucloxacillin, ceftriaxon, propofol). Nutná monitorace hladin!!! Indikuje metabolizaci jiných léků (citalopram, sertralin, haloperidol, quetiapin, morfin, sufentanyl, fentanyl, dexametazon, amiodaron, klaritromycin, tikagrelor, PPIs, clopidogrel,...) Dělá deficit folátu, protože v absorpci soutěží s kyselinou listovou.
• VPA: maxium 3 g v 50 až 100 ml F1/1. Kontinuálně. Odběr hladiny těsně před další dávkou. Není kompatibilní s midazolamelem, diazepamem a fenytoinem v roztoku. Vytěsňuje z vazby na bílkovinu fenytoin, warfarin, aspirin, NSAID, oxacillin, ceftriaxon, bilirubin, albumin. Inhibiční potenciál lamotrigin, PHE, klonazepam, primidon, CBZ? amitriptylin, nortriptilin. Snížení hladiny VPA vlivem indukce (PHE, lamotrigin, CBZ, RIF, hormonální kontracepce, meropenem!!!!, metamizol!!!). Trombocytopenie, agranulocytóza, aplastická anémie, pankreatitidy, vyšší amoniak, hyponatrémie, hypokalcémie. Hlavně glucuronidace 80 %, ale 17 % oxidace v mitochondriích, zvyšuje se omega-oxidace a propionová kyselina, pokud chybí karnitin, blablabla
• Levetiracetam: pozor na metotrexát (renální insuficience, PPI)
• Perampanel: AMPA receptory. Začít velmi vysokou dávku (ne start low, go slow, ale začínají 24 mg v úvodu, 48 ml).
• Ketamin u superrefrakterního statu (NMDA receptory), nemá pocit, že to je tak skvělý, význam ve snížení toxicity ostatních antiepileptik.

Y-site incompatibility:

Goodkin HP et al. GABA(A) receptor internalization during seizures. Epilepsia. 2007.

Morath B, Green K. Subtherapeutic valproic acid plasma concentrations under concomitant dipyrone therapy in an epilepsy patient --- a case report. Eur J Clin Pharmacol. 2018; 74:675-67. Doi 10.1007/s00228-018-2417-5.

reference.medscape.com/calulator/phenytoin-total-drug-level

Alb/44 * 0.9 + 0.1 = x Přepočtená hladina = hladina naměřená/x Terapeutické rozmezí: 10–20 mg/l (40–80 umol/l)

Např. pacient s hodnotou albuminu 16 g/l a celkovou koncentrací fenytoinu 8 mg/l má přepočtenou koncentraci 18 mg/l, dávku nebudeme navyšovat. CAVE: Při terapii fenytoinem, vždy měřit albumin!

Metamizol snižuje hladiny sérového kreatininu!!! Monitorovat cystatin C.

• Diazepam 5 mg i.v. bolus.
• Nově bolus brivaracetam (rychle na účinnou hladinu a do CNS) 2/3 vypočtené dávky na kg pro load u statu.
• Případně levetiracetam.

1. levetiracetam
2. lacosamid
3. valproát

Jak dlouho to léčit? Pro akutní symptomatický záchvat, nebo pro epilepsii? Pokud ne vysadit, tak aspoň snižovat.

Novější doporučení: pravidlo 72 hodin a 7 dnů. Do 72 hodin současně 5 g Solu-Medrolu + IVIg, dále hladiny cytokinů, dle cytokinů se určí, zda je to autoimunitní encefalitida či cytokinová bouře, do 7 dnů imunoterapie 2. volby: pokud autoimunitní encefalitida, tak rituximab, pokud cytokinová bouře, tak tocilizumab nebo anakinra. Postup se může modifikovat dle MRI a LP.

1. Propofol: propofolový infuzní syndrom
2. Midazolam
3. Ketamin
4. Thiopental: docílíte snáze burst-supression, ale také má své komplikace. Spíše do rukou anesteziologa.

Pokud se nemůžete rozhodnout jestli rytmický, nebo periodický vzorec, tak dle ACSN periodický. diskognitivní status

Trifazické vlny metabolické, ale i epileptické.