Vyšetření mimo VFN Vyšetření mimo VFN.pdf (sharepoint.com) https://vfnpraha.sharepoint.com/sites/pracoviste/ulp/pokyny/Vy%C5%A1et%C5%99en%C3%AD%20mimo%20VFN.pdf#search=mimo%20vfn
| S | septický, spinální |
| H | hypovolémie, hemorhagie |
| O | obstrukční, tamponáda, plicní embolie |
| C | kardiogenní, kompartment syndrom |
| K | endoKrinní, anafylaKse |
| ED | drugs |
Zkumavka tromboexact
| Tropicamide 10 mg/ml 1 kapka á 15 min. 3x | krátký efekt |
| Neofungin Free | krátký efekt |
| Unitropic | krátký efekt |
| Homotropin | dlouhý efekt |
500 ml G10 + 10-20 j Novorapid 1 amp. Bricanyl ad 100 ml F1/1 i.v. 10 ml 10% CaGcl pomalý bolus Furosemid 20 mg Calcium Resonium p.o./NGS 15 g ad 50 ml vody, 3 hodiny před a 3 hodiny po podání jiné medikace Calcium Resonium rektálně 30 g ve 150 ml 10 % G5 nebo vody, retenční klysma zadržet 9 hodin.
NaBic = Hydrogenuhličitan sodný 8,4 % (natrium-bicarbonát) 100 ml vykapat během 15 min 12 h.
20 ml Aqua pro injectione + Ambrobene 2 ml + Mesocain 1% 1 ml + do každé dávky Atrovent sol. neb. 20 gtt/1 ml nebo Berodual sol. neb. 20 gtt/1 ml (až 50 gtt/2,5 ml) 12-18-24-06 h. + navíc Pulmicort 0,5 mg/ml přidat 1 ml v 18-06 h. Při UPV: Berodual sol. 2 ml + aqua pro inj 2 ml podat v 14-22-06 h
Nutrice TODO
SmofKabiven 1477 ml/1600 kcal + 1 amp. Cernevit + 1 amp. Addaven
nepodávat enterol, ale hylak
(I = isointenzní, bleed = bright, die = dark)
| <1 den | I bleed |
| 1-3 dny | I die |
| 3-6 dní | bleed die |
| 1-3 týdny | bleed bleed |
| >3 týdnů | die die |
Stroke TODO
Stroke TODO
D nenechává podepsat reverz nad 0,5 promile
SONO TODO
Stroke TODO
Stroke TODO
ATB TODO Klebsiella pneumonie:
Staphylococcus aureus
Enterococcus faecium
ATB TODO
ATB TODO
ATB TODO Neuroinfekce
Neurology TODO
| antikonvulzivum | dávka | max. | rychlost | doba |
| fenytoin | 20 mg/kg | 1500 mg | 50 mg/min. | 30 min. |
| valproát | 40 mg/kg | 3000 mg | 5 mg/kg/min. | 8 min. |
| ␍levetiracetam | 60 mg/kg | 4500 mg | 5 mg/kg/min. | 12 min. |
| fenobarbital | 15 mg/kg | 50 mg/min. | 23 min. |
Neurology TODO https://youtu.be/kHM5NI4s-HU
| ACA | mediofrontální/cingulární | snížení motivace a spontaneity; indiference; apatie; abulie; až akinetický mutismus |
| orbitofrontální | desinhibice, impusivita, poruchy chování (sociální interakce, utilizace, imitace, euforie) | |
| MCA | dorzolaterální prefrontální syndrom (dysexekutivní) | mentální rigidita, postižení plánování, mentální flexibilita, verbální fluence, abstraktní myšlení |
| dolní parietální lalok | ideomotorická apraxie, Gerstmannův syndrom: agrafie, porucha pravolevé orientace, dyskalkulie, finger agnozie | |
| Brocova area | nonfluentní afázie | |
| nedominantní kůra | fenomén extinkce až neglect syndrom | |
| dolní parietální a střední temporální lalok vpravo | akutní zmatenost, delirium | |
| frontální operculum vlevo | post-stroke deprese | |
| PCA | hipokampus | přechodná amnézie s časoprostorovou dezorientace u dominantního hipokampu; trvalá u oboustranné léze |
| dominantní kůra | alexie, agrafie | |
| nedominantní kůra | topografická dezorientace, případně prosopagnózie | |
| Podkorové oblasti | caudatum | apatie, abulie, postižení paměti, expresivní afázie s parafáziemi a perseveracemi (vlevo) |
| genu capsula interna | porucha pozornosti, apatie, abulie, bradypsychismus | |
| thalamus | anterográdní amnézie, apatie, dysexekutivní syndrom, perseverace | |
| (vlevo) | poruchy řeči a akalkulie | |
| (vpravo) | neglect a poruchy vizuospaciálních funkcí | |
| Small vessel disease | bradypsychismus, snížení pozornosti, dysexekutivní syndrom, perseverace | |
| horší pracovní paměť, horší vybavování, deprese, anxieta |
Stroke TODO Metabolizuje řadu léčiv jako barbituráty, citalopram, diazepam, mefenytoin, omeprazol apod. Normální typ enzymu (CYP2C19\*1) zabezpečuje plně funkční metabolizmus. Hlavním genetickým poškozením vedoucím ke vzniku pomalého metabolizátora je záměna G>A v poloze 681 exonu 5 (alela CYP2C19\*2) nebo záměna G>A v poloze 636 exonu 4 (alela CYP2C19\*3). Kombinace obou variantních alel zahrnuje 99% případů všech pomalých metabolizátorů asijské populace, 85 % případů u bílé populace (viz tab. níže).
Clopidogrel je proléčivo s nízkou konverzí na aktivní metabolit, který inhibuje agregaci destiček, většina léku je degradována esterázami a jen 10-15 % je oxidázami CYP biotransformováno na účinný metabolit. Hlavní roli při bioaktivaci klopidogrelu sehrává cytochrom P450 2C19. Při snížení aktivity enzymu CYP2C19 podíl léku degradovaného esterázami stoupá a výsledná koncentrace aktivní látky je pod terapeutickou koncentrací. V praxi je toto snížení aktivity časté, plná třetina nemocných je geneticky pomalým metabolizátorem na úrovni CYP2C19 či k blokádě konverze vedou lékové interakce. Nejvýznamnější pak je inhibice CYP2C19 omeprazolem - inhibitorem protonové pumpy, který je velmi často užíván k prevenci krvácení do trávicího traktu při léčbě aspirinem. Přítomnost inaktivní alely CYP2C19\*2 nebo CYP2C19\*3 snižuje protidestičkový efekt clopidogrelu a má významný praktický dopad - zvyšuje mortalitu a morbiditu nemocných léčených clopidogrelem, např. s akutními koronárními příhodami.
Fenotypová a genotypová frekvence CYP2C19 v naší populaci:
| Rychlý metabolizmus | CYP2C19\*1/\*1 | 75 % |
| Středně rychlý metabolizmus | CYP2C19\*1/\*2 nebo \*1/\*3 | 23 % |
| Pomalý metabolizmus | CYP2C19\*2/\*2, \*2/\*3 nebo \*3/\*3 | 2 % |
Stroke TODO Optická transmisní agregometrie:
infectoscab 5% natřít celý povrch těla vč krku, dlaní a plosek nohou (vynechat obličej a hlavu) na do bu minim 8 hodin potom osprchovat diffusil forte aplikace do vlasů desinfekce exkoriací betadinou
link.springer.com/article/10.1007/s100720070098
| 70letý pacient | bez léčby | clopidogrel | aspirin |
| bez CMP | 1 %/rok | 8% redukce | 13% |
| po TIA | 3-5 %/rok | ||
| po CMP | 6-9 %/rok | ||
| po CMP s fibrilací | 12 %/rok | ||
| po CMP symptomatická stenóza | 15 %/rok |
Rozpouštění: KiteLock 2ml
AN ENGLISH LANGUAGE ATTACHMENT (NOT AN OFFICIAL TRANSLATION OF THE MEDICAL REPORT) was attached to facilitate communication between the patient and healthcare authorities abroad and during transport. In the EU, it is the patient's responsibility to obtain an official translation of the report into a language other than that of the Member State concerned.
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/33398356/
https://link.springer.com/article/10.1023/A:1025928617468
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20133288/
Koukal jsem se na výpočet ICIS skóre. Hodnotí se 5 parametrů:
Každý parametr může nabývat hodnoty 0, 1, 2 a 4: 0 pokud je parametr v normě, 1 pokud je zvýšený nad určenou hranici (danou ROC křivkou), 2 pokud je zvýšeny nad jinou hranici (danou specifitou 85 %), 4 pokud je zvýšený nad ještě jinou hranici (danou specifitou 95 %).
Všech 5 parametrů se sečte,takže ICIS nabývá hodnot pouze celých čísel mezi 0 a 20.
Nierhaus, Axel, Jo Linssen, Dominic Wichmann, Stephan Braune, and Stefan Kluge. “Use of a Weighted, Automated Analysis of the Differential Blood Count to Differentiate Sepsis from Non-Infectious Systemic Inflammation: The Intensive Care Infection Score (ICIS).” Inflammation & Allergy - Drug Targets (Discontinued) 11, no. 2 (n.d.): 109–15. https://doi.org/10.2174/187152812800392841.
Embesin 40 IU/2 ml + 38 ml F1/1, pustit 4 ml/h, klesat potom na 3 ml/h, 2 ml/h, 1 ml/h
Narcistní pacient: https://youtu.be/Qk43I-CgR5g?si=C-_X-bZaAwj0nx7u
(Doppler Scale, Doppler Range) Časový interval mezi pulzy, ve kterém se zpracovávají odražené dopplerovské signály. Určuje limit maximální měřitelné frekvence ve vzorkovacím objemu. PW systémy nedokáží přesně změřit frekvence dopplerovského posunu přesahující Nyquistův limit PRF/2.
Zároveň frekvenční posun je: delta f = f_r - f_0 = (2 * f_0 * v * cos alpha ) / c. Typicky delta f se pohybuje 0,5–15 kHz.
Zobrazuje amplitudu dopplerovského posunu, ne frekvenci. Jde o množství krvinek, ne rychlosti. Málo závisí na insonačním úhlu, lze ho tedy využít na zobracení cévních ohybů. Zobrací i drobnější cévy s pomalejšími průtoky. Odliší tedy pseudookluzi od okluze. Hodí se na detekci pomalých toků za stenózou. A také zobrazení hlubokých mozkových žil.
Šum v anechogenní tkání, která leží blízko sondy. Vzniká rozptylem ultrazvukového vlnění v tomto prostředí. Často chybně považuji za disekci.
Šoupátka pro zvýšení gain v různých hloubkách. Z hloubky (delší čas návratu echa) se vrací méně signálu, toto je kompenzace.
RI a PI nezávislé na insonačním úhlu.
Asynchronie ventilátoru a pacienta mohou být:
Asynchronie ventilátoru a pacienta mohou být trojího typu: asynchronie triggerování (dech se spouští ve špatnou dobu), flow asynchronie (průtok ventilační směsi je příliš nízký nebo výsoký), nebo asynchronie cyklování (nádech se mění na výdech ve špatnou dobu). Obecně většina asynchronií vede k tomu, že se namáhá plíce (patient self-inflicted lung injury, PSILI), bránice (poranění svalu), nebo to vede k větší dechové práci. Bývají spojovány s větší mortalitou, delší UPV či delším pobytem na JIP. https://accjournal.org/journal/view.php?doi=10.4266/acc.2022.01158
První skupina asynchronií, tedy triggering asynchrony, je způsobena tím, že ventilátor a pacient spouští dechy v jinou dobu. Patří tam ineffective triggering (pacient se snaží nadechnout, ale ventilátor nespustí dech), double trigger nebo také breath stacking („skládání dechů“ – pacient spustí dech a ještě během výdechu provede pacient další nádech, čímž se výrazně zvětší dechový objem), reverse trigger (nejprve ventilátor provede dech a v těsném závěsu se pacient nadechne a tím provede další dech) a auto-trigger (oscilace v systému spouští jeden dech za druhým, aniž by se pacient snažil se nadechnout).
Hodně zajímavá mně přijde asynchronie reverse triggering, protože tímhle způsobem může spouštět dechy i pacient se smrtí mozku. Jedná se o reflex na úrovni bránice, takže se můžete divit, jaktože má mrtvý pacient spontánní dechovou aktivitu. Dokonce nemusí pomoci ani myorelaxace. doi.org/10.1164/rccm.201603-0483LE
| parameter | normal range | meaning |
| Ri | 10-15 cmH₂O/L/s | elevated in COPD, normal in ARDS |
| Cstat | 50-60 mL/cmH₂O (44–64) | reduced in ARDS, normal in COPD |
| Cdyn | typically lower than Cstat | because of resistance during active flow |
| P0.1 | 1.5-3.5 cmH₂O | >3.5 high dangerous effort, <1.5 low drive |
| - Stádium či kategorie - | - Popis - | - Poznámka - | - Terapie |
| 1. stádium | neporušený kožní kryt se zarudnutím neblednoucím po pohmatu | nutno odlišit od reaktivní hyperémie | spreje tvořící ochranný film (Cavilon), při hygieně se vyvarovat tření |
| 2. stádium | částečná ztráta dermis s mělkým otevřeným vředem, s růžovočervenou spodinou rány. Vřed může být s lesklou nebo suchou tkání, může být také přítomen puchýř naplněný serózní tekutinou | nutno odlišit od inkontinenční dermatitidy | hydrokoloidní či pěnové krytí
| 3. stádium | plná ztráta kůže, může být vidět podkožní tuk | podkožní tuk vypadá jako tenká žlutá vrstva, může se splést s infekcí rány, nutno odlišit od inkontinenční dermatitidy | povrchové jako 2. stádium, hlubší jako 4. stádium |
| 4. stádium | plná ztráta kůže, obnažení kostí, šlach a svalů, které jsou vidět nebo jsou hmatné | nutné vyloučit píštěle a choboty, nutné vyloučit osteomyelitidu, ideálně opakovaným vyšetřením | terapie jako péče o chronické rány, často chirurgická léčba, výplň se stříbrem včetně všech chobotů, nekrektomie |
| Neklasifikovatelné | úplná ztráta kožního krytu, spodina kryta krustou, nekrózou nebo povlakem takovým způsobem, že hloubku a stupeň nelze stanovit | skutečné stádium zhodnotíme s časovým odstupem, až se povlak, krusta či nekróza odloupne | na patě neodlupujeme, zde krusta může sloužit jako přirozená ochrana |
| Suspektní hluboké poškození, neznámá hloubka | perzistující fialová či tmavě rudá spodina neblednoucí po pohmatu, případně puchýř plný krve | vzniká střižnou silou, během týdne se vyvine v jiné stádium, které je hodnotitelné | film či dezinfikující masti |
| Medical Device Related Pressure Injury | otlaky způsobené tlakem lékařských přístrojů, nástrojů a katetrů | například otlaky stomických pomůcek, močového katetru, obličejové masky | podkládání pomůcek pěnovými vrstvami |
| Otlaky sliznic | otlaky sliznic v místech, kde byly lékařské přístroje a pomůcky | například otlaky od endotracheální kanyly či nasogastrické sondy na sliznicích | prevence v dodržování doby zavedení kanyl a sond |
Lepší Cavilon než Zinek. Žluté může být podkožní tuk. x inkontinenční dermatitida.
Neznámé hloubky dekubitů na podkladě nůžkového efektu. Nevyhnutelné dekubity. Ne na boky, ale na poloboky.
Sudokrém karcinogeny.
Naloxon 1 amp. = 0.4 mg/ml. Naředit 1 ml do 10 ml F1/1, podávat po 0.04 mg (= 1 ml roztoku). Fentanyl trochu více než ostatní drogy (cca 1.5 mg). Odventilovat CO2, protože hyperkapnické kóma naloxon nevyřeší.
Tolerance má poločas 3 dny, po 5 dnech užívání opiátu a následném přerušení již se rozvíjí abstinenční syndrom.
Užívají drogy, aby se vyhli abstinenčnímu syndromu, ne kvůli tomu, aby se sjeli. Smysl metadonové substituce.
Why did you overdose today and not yesterday?
Compassion fatigue. https://en.wikipedia.org/wiki/Compassion_fatigue
30 minut pro skupinu
Dokumentace nastavení (výchozí, finální): TV, DF, Ti, PIP, PEEP, Cdyn, EtCO2, VCO2, PaO2, PaCO2, pH
Dokumentace nastavení (finální): TV, DF, Ti, PIP, PEEP, Cdyn, EtCO2, VCO2, PaO2, PaCO2, pH
Linka B: 0 ml/h, úprava v rozmezí 40 kg -> 0–4,7 ml/h 45 kg -> 0–5,3 ml/h 50 kg -> 0–5,8 ml/h 55 kg -> 0–6,4 ml/h 60 kg -> 0–7,0 ml/h 65 kg -> 0–7,6 ml/h 70 kg -> 0–8,2 ml/h 75 kg -> 0–8,8 ml/h 80 kg -> 0–9,3 ml/h 85 kg -> 0–9,9 ml/h 90 kg -> 0–10,5 ml/h 95 kg -> 0–11,1 ml/h 100 kg -> 0–11,7 ml/h 105 kg -> 0–12,3 ml/h 110 kg -> 0–12,8 ml/h 115 kg -> 0–13,4 ml/h 120 kg -> 0–14,0 ml/h 125 kg -> 0–14,6 ml/h 130 kg -> 0–15,2 ml/h s cílem RASS 0 během dne, RASS -1 během noci, stop při TF<55/min. Dexmedetomidine 600 ug ad 50 ml F1/1 Clonidina 150 ug ad 100 ml F1/1 i.v. kape 15 min. při systolickém TK>160 mm Hg a maximální dávce Tachyben, max. 4× denně á 6 hodin. Linka D: 5 ml/h, úprava v rozmezí 0–10 ml/h s cílem systolický TK 140–170 mm Hg Tachybene 250 mg/50 ml. Kontinuální monitoring: EKG, SpO2 TK, P se zápisy á 1 h. DF, TT, bilance, CVP á 6 h. Bandáže DK Obě oči: Elevace horní poloviny trupu a hlavy 30–40° Pondělí–pátek: RHB III LTV hrudníku – RFT Logopedie 2× týdně pohybový režim: klid na lůžku Ventilace spontánní, při SpO2 pod 92% O2 maskou Ventilace UPV, Evita, HME filtr+booster, Vt 500 ml, PEEP 4, FiO2 40 %, I:E 1:1, Ip 10 % Nebulizace Kendall 6–8 l O2 Mikronebulizace se CPAP 4/4: Mesocain 1% 1 ml + Ambrobene 2 ml ad Aqua pro inj. 20 ml + do každé Atrovent 20 gtt/1ml 14-22-06h. Dieta: 3FIT, tekutiny velmi opatrně, striktně vsedě P.o.: NGS: Nutrison Multi Fiber 150ml 14-18-22-6-10 h 14-22-06 h čaj 50ml + Maalox 15ml, po hodině a 23–06 h. na spád I.v.: Quamatel 1amp 18-06h. Paxirasol 1amp 12-18-06h. Degan 1amp 14-18-06-10h. ATB: S.c.: Inhixa ? mg s.c. A: 1000 ml Plasmalyte od 12 h do 12 h 500 ml Plasmalyte od 12 h do 20 h 1000 ml Plasmalyte od 20 h do 12 h 1000 ml Plasmalyte od 12 h do 24 h 1000 ml Plasmalyte od 24 h do 12 h rychlost cca 104 ml/h: 1000 ml Plasmalyte od 12 h do 22 h 1000 ml Plasmalyte od 22 h do 07 h 500 ml Plasmalyte od 07 h do 12 h 1000 ml Plasmalyte od 12 h do 20 h 1000 ml Plasmalyte od 20 h do 04 h 1000 ml Plasmalyte od 04 h do 12 h B: ml/h. C: ml/h. Při TT 37,5–38,0 °C Paracetamol Kabi 500 mg 50 ml sol i.v. na 10 min max. 4× denně, nejmenší interval 4 hod. Při TT nad 38 °C Novalgin 2 ml bolus amp i.v. max. 3× denně, nejmenší interval 4 hod + fyzikální chlazení + odběr hemokultur. EKG vstupní Detence/Souhlas do 24 hodin Žádanky vypsány: Žádanky nevypsány: RTG S+P s kontrolním CT mozku CT mozku kontrola TTE + TEE (na lačno, sebou celý chorobopis, kanyla nutná) UZ magistrálních tepen extrakraniálně transkraniální vyšetření Indikována rehabilitace podle přílohy 3 dokumentu PP-VFN-068 logopedie Subjektivně: Objektivně neurologicky: GCS 4-5-6, reakce na oslovení, na nocicepci adekvátní okulokardiální reflex výbavný, okulocefalický reflex výbavný horizontální i vertikální, bez nystagmu, zornice okrouhlé, izokorické, šíře 3 mm, fotoreakce přímá a nepřímá výbavná, korneální reflex výbavný, masseterový reflex výbavný, ciliospinální reflex výbavný, nasopalpebrální reflex výbavný. Lucidní, orientovaný, bez fatické poruchy či dysartrie, zorné pole bez výpadku, sleduje všemi směry bez nystagmu a diplopie, zornice izokorické, faciální inervace symetrická, jazyk plazí středem, bez atrofie či fascikulací. Horní končetiny: tonus přiměřený, síla symetrická, myotatické reflexy symetricky výbavné, Dufour negativní, taxe přesná. Dolní končetiny: tonus přiměřený, síla symetrická, myotatické reflexy symetricky výbavné, Mingazzini negativní, Babinski negativní, taxe přesná, taktilní čití bez výpadku, stoj a chůze v normě. Souhrn: Objektivně somaticky: Výška: cm. Hmotnost: kg. P: /min. TK: mm Hg. TT: °C. SpO2: %. CVP: kPa. EtCO2: kPa. Bilance tekutin: ml/den. DF: /min. NRS: 0/10. Stav výživy: přiměřený. Hydratace: přiměřená. Kožní kolorit: přiměřený, turgor v normě. Hrudník: poslech plic – dýchání čisté, sklípkové, ozvy srdeční ohraničené. Břicho a bedra: břicho v úrovni hrudníku, měkké, palpačně nebolestivé, peristaltika přítomna. Dolní končetiny: bez otoků, bez změny kožní teploty i barvy kůže, periferní pulzace hmatná bilaterálně. Test polykání pomocí GUSS 20/20. Vstupy: PVK 0. den, inserce klidná CVK3 cestou VSC vpravo, 0. den, inserce klidná ETK, č., fixace u, 0. den NGS 0. den PMK 0. den, odvádí čirou žlutou moč Epikríza: Poslední velká vizita: zatím neproběhla. Plán: Závěr: Odběry: "iktus" vstupní dnes 18 h: zítra 06 h: laktát, arteriální astrup, astrup CŽK, Na, K, Cl, Mg, Ca, P, osmolarita, urea, krea, glykémie, Bili, ALT, AST, GGT, cholinesteráza, TSH, CRP, PCT, myoglobin, CK, CKMB mass, hs troponin I, NT-proBNP, celková bílkovina, albumin, prealbumin, transferin, krevní obraz+differenciál, ICIS, APTT, INR, TT, fibrinogen, etanolový test, antitrombin III, D-dimery, anti-Xa, glykovaný hemoglobin, cholesterol, TAG, HDL, LDL počítaný, LDL měřený, Lipoprotein Lp(a). hladiny vankomycin, amikacin, amiodaron, levetiracetam, valproát, vorikonazol, digoxin, teofylin Bílkovina/kreatinin v moči, výp GFR dle CKD-EPI. v pondělí: transferin, sbíraná moč za 12 hodin s odpadem urea, Na, K pondělí a čtvrtek: moč chemicky a sediment, kultivace moči, výtěr krku, výtěr z rekta, eventuálně sputum/odsav z trachey bude-li dostupné 4. řídkou stolici za 24 hod odeslat na clostridie překlady a operaci, imunosuprese, invaze: výtěr z nosu, sekret z trachey u ventilovaných, výtěr z rekta, stěr z rány, moč u cévkovaných – opakovaně: sekret z trachey u ventilovaných pacientů, výtěr z rekta kolonizace: výtěr z nosu, sekret z trachey, výtěr z rekta, stěr z defektů, moč u cévkovaných – opakovaně: sekret z trachey u ventilovaných pacientů, výtěr z rekta 12-12 h SmofKabiven 986 ml (1100 kcal, 50 g aminokyselin, odpovídá 42 g bílkovin) 30 minut před dokapáním přidat + Soluvit N 1 amp. + Vitalipid N Adult 1 amp. + Addaven 1 amp. 12-12 h SmofKabiven 1477 ml (1600 kcal, 75 g aminokyselin, odpovídá 63 g bílkovin) 30 minut před dokapáním přidat + Soluvit N 1 amp. + Vitalipid N Adult 1 amp. + Addaven 1 amp. 12-12 h SmofKabiven 1970 ml (2200 kcal, 100 g aminokyselin, odpovídá 83 g bílkovin) 30 minut před dokapáním přidat + Soluvit N 1 amp. + Vitalipid N Adult 1 amp. + Addaven 1 amp. 12-12 h SmofKabiven Electrolyte Free 1970 ml (2200 kcal, 100 g aminokyselin, odpovídá 83 g bílkovin) 30 minut před dokapáním přidat + Soluvit N 1 amp. + Vitalipid N Adult 1 amp. + Addaven 1 amp. 12-12 h SmofKabiven extra Nitrogen 1518 ml (1350 kcal, 99 g aminokyselin, odpovídá 82 g bílkovin) 30 minut před dokapáním přidat + Soluvit N 1 amp. + Vitalipid N Adult 1 amp. + Addaven 1 amp. 12-12 h SmofKabiven Peripheral 1904 ml (1300 kcal, 60 g aminokyselin, 50 g bílkovin) 30 minut před dokapáním přidat + Soluvit N 1 amp. + Vitalipid N Adult 1 amp. + Addaven 1 amp. Provedeno duplexní sono extrakraniálního úseku karotid a vertebrobazilárního povodí na přístroji Toshiba 4D Aplio 300, M10/02918, FDA 1372071: Vena jugularis interna bilaterálně dobře kompresibilní. Parenchym štítné žlázy homogenní. Srdeční akce během vyšetření pravidelná. A. carotis communis sinistra přehledná v celém průběhu, IMT max. mm, mean mm, PSV cm/s. A. carotis communis dextra přehledná v celém průběhu, IMT max. mm, mean mm, PSV cm/s. A. carotis interna sinistra s laminární tokem, v odstupu PSV cm/s, EDV cm/s, PI , RI , distálně PSV cm/s, EDV cm/s, PI , RI , šíře tepny mm. A. carotis interna dextra s laminárním tokem, v odstupu PSV cm/s, EDV cm/s, PI , RI , distálně PSV cm/s, EDV cm/s, PI , RI , šíře tepny mm. A. carotis externa sinistra s normálními hodnotami průtokových rychlostí, PSV cm/s. A. carotis externa dextra s normálními hodnotami průtokových rychlostí, PSV cm/s. A. subclavia sinistra s normální vysokorezistentní průtokovou křivkou, PSV cm/s. A. subclavia dextra s normální vysokorezistentní průtokovou křivkou, PSV cm/s. A. vertebralis sinistra přehledná, vyšetřena v segmentech V0/V1/V2/V3. Směr toku je ortográdní, dopplerovský signál v úseku V1–V2 s laminárním tokem. V0 vlevo: PSV cm/s, EDV cm/s, PI , RI , šíře tepny mm. V1 vlevo: PSV cm/s, EDV cm/s, PI , RI , šíře tepny mm. V2 vlevo: PSV cm/s, EDV cm/s, PI , RI , šíře tepny mm. V3 vlevo: PSV cm/s, EDV cm/s, PI , RI , šíře tepny mm. A. vertebralis dextra přehledná, vyšetřena v segmentech V0/V1/V2/V3. Směr toku je ortográdní, dopplerovský signál v úseku V1–V2 s laminárním tokem. V0 vpravo: PSV cm/s, EDV cm/s, PI , RI , šíře tepny mm. V1 vpravo: PSV cm/s, EDV cm/s, PI , RI , šíře tepny mm. V2 vpravo: PSV cm/s, EDV cm/s, PI , RI , šíře tepny mm. V3 vpravo: PSV cm/s, EDV cm/s, PI , RI , šíře tepny mm. A. vertebralis sinistra přehledná v segmentu V2, směr toku je ortográdní, dopplerovský signál s laminárním tokem, PSV cm/s, EDV cm/s, PI , RI , šíře tepny mm. A. vertebralis dextra přehledná v segmentu V2, směr toku je ortográdní, dopplerovský signál s laminárním tokem, PSV cm/s, EDV cm/s, PI , RI , šíře tepny mm. A. ophthalmica sinistra v hloubi mm s ortográdním laminárním tokem PSV cm/s, EDV cm/s, PI , RI . A. ophthalmica dextra v hloubi mm s ortográdním laminárním tokem PSV cm/s, EDV cm/s, PI , RI . Transforaminálně zachyceny segmenty V4 bilaterálně s ortográdním tokem: V4 vlevo: PSV cm/s, Vm cm/s, PI , RI . V4 vpravo: PSV cm/s, Vm cm/s, PI , RI . Junkce v hloubi mm, a. basilaris sledována do hloubi mm, kde PSV cm/s, Vm cm/s, PI , RI . Temporální okénka bilaterálně dobře propustná pro ultrazvukové vlnění. Zobrazeny následující segmenty, je v nich laminární tok: A. cerebri media sinistra v M1 v mm PSV cm/s, Vm cm/s, PI , RI . A. cerebri media dextra v M1 v mm PSV cm/s, Vm cm/s, PI , RI . A. cerebri anterior sinistra v A1 PSV cm/s, Vm cm/s, PI , RI . A. cerebri anterior dextra v A1 PSV cm/s, Vm cm/s, PI , RI . A. cerebri posterior sinistra v P1 PSV cm/s, Vm cm/s, PI , RI , P2 PSV cm/s, Vm cm/s, PI , RI . A. cerebri posterior dextra v P1 PSV cm/s, Vm cm/s, PI , RI , P2 PSV cm/s, Vm cm/s, PI , RI . Orientační transtorakální echokardiografie bed-side: Bez patrné regionální poruchy kinetiky. Srdeční oddíly bez dilatace (LAV ml, LAVi ml/m2). Systolická funkce obou komor (EFLK 31% biplanárně). Diastolická funkce levé komory v normě (E/A ). Srdeční výdej v normě (LVOT VTI, CO l/min., CI l/min./m2). Aortální, mitrální a trikuspidální chlopeň bez významné vady. Tenze v plicnici nezvýšená. Dolní dutá žíla nedilatovaná kolabujicí s dechovým cyklem. Perikard bez separace. Závěr: Nález v extrakraniálním úseku karotid a vertebrálních tepen bez fokálních stenotických změn. Transkraniálně v zobrazených úsecích bez fokálních stenotických změn. Indikace konzilia: Anamnéza: Sociální anamnéza a vazby: Paliative Performance Status: % Prognóza: Informovanost pacienta: Status praesens: Současné potřeby: Dominantní somatická problematika: Dominantní nesomatická problematika: Průběh rozhovoru: Plán péče: Doporučení: Závěr: V případě potřeby možno kontakovat Centrum podpůrné a paliativní péče VFN - *20356 Status praesens: Subjektivně: VAS: 0/10, vertigo neguje, tinnitus neguje, palpitace neguje, dušnost neguje. Objektivně somaticky: TK:mmHg, P:/min., TT:°C, SpO2:%, DF: /min., GCS: 15, Výška: cm, Váha: kg, BMI: . Eupnoe, kardiopulmonálně stabilní, akce srdeční pravidelná, afebrilní, kolorit kůže v normě, bez ikteru, bez cyanózy, hydratace v normě, výživa přiměřená, dolní končetiny bez otoků, bez známek tromboembolické nemoci, bez známek traumatu. Poslechově dýchání sklípkové, čisté; srdeční ozvy dvě ohraničené, pravidelné. Břicho v niveau, měkké, prohmatné, palpačně nebolestivé, hepar+lien nezvětšen, peristaltika přítomna. Tapottement nebolestivý, Israeli negativní. Objektivně neurologicky: Při vědomí, lucidní, orientovaný/á (osobou, místem, časem i situací), psychomotorické tempo v normě, spolupracuje, bez fatické či mnestické poruchy, nálada přiměřená, bez známek úzkosti. Pravák/levák. Hlava a mozkové nervy: visus orientačně v normě, perimetr orientačně v normě, čich anamnesticky v normě, sluch orientačně v normě, oční štěrbiny symetrické, bulby ve středním postavení, volně hybné všemi směry, bez nystagmu a diplopie, zornice okrouhlé, isokorické, fotoreakce +/+ bilat., čití symetrické, masseterový reflex výbavný, inervace n. facialis symetrická, Chvostkův příznak není, axiální jevy nejsou, patrové oblouky symetricky elevují, fonace dobrá, bez dysartrie, bez dysfagie, jazyk plazí středem, bez atrofie, bez fascikulací. Krční páteř: bez omezení hybnosti, amenigneální, uzliny nehmatné. Karotidy bez šelestu. Horní končetiny: Konfigurace v normě, svalový tonus v normě, trofika v normě, držení v normě, síla v normě, hybnost pasivní v normě, hybnost aktivní v normě, bez abnormálních mimovolních pohybů, reflexy C5–C8 symetricky výbavné; pyramidové jevy iritační negativní, pyramidové jevy zánikové negativní, taxe finger-to-nose test přesný. Dolní končetiny: Konfigurace v normě, svalový tonus v normě, trofika v normě, držení v normě, síla v normě, hybnost pasivní v normě, hybnost aktivní v normě, bez abnormálních mimovolních pohybů. Reflexy L2–L4 symetricky výbavné, reflexy L5–S2 symetricky výbavné, pyramidové jevy iritační negativní, pyramidové jevy zánikové negativní. Lassegue volný, taxe pata-koleno přesná. Hrudní a bederní páteř: poklepově nebolestivá, SI skloubení palpačně nebolestivé bilat., statika a dynamika v normě, bez paravertebrálních spasmů, Thomayer k zemi Stoj: I-II v normě, Romberg negativní, bez tonických úchylek. Chůze: v normě, stabilní, bez opory. Tandemová chůze v normě. Pull-test 0. Čití: orientačně v normě. Resumé: – Bez ložiskového nálezu. – Ameningeální. EKG (25 mm/s): akce srdeční pravidelná /min, sinusový rytmus. Vlny P !!! ms. PQ !!! ms, QRS komplex normální morfologie a šíře !!! ms, osa !!!, přechodová zóna V!!!. ST segment v izolinii, QT !!! ms. EKG bez akutních ischemických změn. – Pravidelné a důsledné užívání antiepileptik. – Režimová opatření: Pravidelný režim střídání spánku a bdění, zákaz řízení motorových vozidel, zákaz práce ve výškách, zákaz práce s točivými stroji, nepožívat alkohol a jiné návykové látky, vyvarovat se zdrojům střídavého světla (diskotéka, vlnící se vodní hladina), nekoupat se bez dozoru. Důvod přijetí: Důvod vyšetření: Anamnéza: Osobní: Cévní mozkovou příhodu neguje, srdeční infarkt neguje, arteriální hypertenzi neguje, diabetes mellitus neguje, onemocnění štítné žlázy neguje, onemocnění plic neguje, TBC neguje, epileptický záchvat neguje, onemocnění prostaty neguje, onemocnění ledvin neguje, hepatitis neguje, nádorové onemocnění neguje, operace neguje, úrazy neguje. Rodinná: Farmakologická: Alergická: neguje včetně lékové Epidemiologická a cestovatelská: klíště: dobrovolná očkování: cesty do zahraničí: Gynekologická: poslední gynekologické vyšetření: poslední mamografie: (od 40 let á 2 roky) poslední menstruace: gestace: porody: hormonální antikoncepce: Pracovní a sociální: Abúzus: kouří ??? cigaret/denně ??? let, ??? zkoušel přestat, naposledy ??? nikdy nekouřil alkohol příležitostně jiné návykové látky neguje Hodnotová anamnéza: informační potřeba: , osoba blízka: , hodnotový systém: . Nynější onemocnění: Bolest: Sfinktery: Zhoršená hybnost: Perianogenitální čití: Úraz předcházející obtíže: Zvýšená námaha předcházející obtíže: Medikace, která ulevila obtížím: Pravidelná sportovní aktivita: Tekutiny za den: Pády: Afektivně: Dysfagie: Ortostáze: Iluze/Halucinace: Změny hmotnosti: Spánek (RBD): Spánková anamnéza: Pacient jde spát kolem , usne bez potíží, nepříjemné pocity v DK při usínání neguje. Chrápání, apnoe. V noci se nebudí, nykturie 0, noční dušnost neg., noční palpitace neg., reflux neg. Nadměrně živé sny neg. Motoricky spánek klidný. Somnilokvie neg. Somnambulismus neg. Vstává kolem , ráno se cítí odpočatý, ranní bolesti hlavy neg., sucho v ústech neg. Přes den se nadměrně unavený ani spavý necítí, náhlé imperativní spánky neg. O víkendu režim obdobný. Kataplexie neg., hypnagogické/hypnopompické halucinace neg., spánkovou obrnu neg. Hypnotika neužívá. ESS /24 ORL vyšetření: Plicní vyšetření: Důvod přijetí: Důvod vyšetření: Anamnéza: Osobní: Cévní mozkovou příhodu neguje, srdeční infarkt neguje, arteriální hypertenzi neguje, diabetes mellitus neguje, onemocnění štítné žlázy neguje, onemocnění plic neguje, TBC neguje, epileptický záchvat neguje, onemocnění prostaty neguje, onemocnění ledvin neguje, hepatitis neguje, nádorové onemocnění neguje, operace neguje, úrazy neguje. Rodinná: Farmakologická: Alergická: neguje včetně lékové Epidemiologická a cestovatelská: klíště: dobrovolná očkování: cesty do zahraničí: Gynekologická: poslední gynekologické vyšetření: poslední mamografie: (od 40 let á 2 roky) poslední menstruace: gestace: porody: hormonální antikoncepce: Pracovní a sociální: Abúzus: kouří ??? cigaret/denně ??? let, ??? zkoušel přestat, naposledy ??? nikdy nekouřil alkohol příležitostně jiné návykové látky neguje Hodnotová anamnéza: informační potřeba: , osoba blízka: , hodnotový systém: . Nynější onemocnění: Bolest: Sfinktery: Zhoršená hybnost: Perianogenitální čití: Úraz předcházející obtíže: Zvýšená námaha předcházející obtíže: Medikace, která ulevila obtížím: Pravidelná sportovní aktivita: Tekutiny za den: Pády: Afektivně: Dysfagie: Ortostáze: Iluze/Halucinace: Změny hmotnosti: Spánek (RBD): Spánková anamnéza: Pacient jde spát kolem , usne bez potíží, nepříjemné pocity v DK při usínání neguje. Chrápání, apnoe. V noci se nebudí, nykturie 0, noční dušnost neg., noční palpitace neg., reflux neg. Nadměrně živé sny neg. Motoricky spánek klidný. Somnilokvie neg. Somnambulismus neg. Vstává kolem , ráno se cítí odpočatý, ranní bolesti hlavy neg., sucho v ústech neg. Přes den se nadměrně unavený ani spavý necítí, náhlé imperativní spánky neg. O víkendu režim obdobný. Kataplexie neg., hypnagogické/hypnopompické halucinace neg., spánkovou obrnu neg. Hypnotika neužívá. ESS /24 ORL vyšetření: Plicní vyšetření: Subjektivně: Objektivně neurologicky: GCS 4-5-6, reakce na oslovení, na nocicepci adekvátní okulokardiální reflex výbavný, okulocefalický reflex výbavný horizontální i vertikální, bez nystagmu, zornice okrouhlé, izokorické, šíře 3 mm, fotoreakce přímá a nepřímá výbavná, korneální reflex výbavný, masseterový reflex výbavný, ciliospinální reflex výbavný, nasopalpebrální reflex výbavný. Lucidní, orientovaný, bez fatické poruchy či dysartrie, zorné pole bez výpadku, sleduje všemi směry bez nystagmu a diplopie, zornice izokorické, faciální inervace symetrická, jazyk plazí středem, bez atrofie či fascikulací. Horní končetiny: tonus přiměřený, síla symetrická, myotatické reflexy symetricky výbavné, Dufour negativní, taxe přesná. Dolní končetiny: tonus přiměřený, síla symetrická, myotatické reflexy symetricky výbavné, Mingazzini negativní, Babinski negativní, taxe přesná, taktilní čití bez výpadku, stoj a chůze v normě. Souhrn: Objektivně somaticky: Výška: cm. Hmotnost: kg. P: /min. TK: mm Hg. TT: °C. SpO2: %. CVP: kPa. EtCO2: kPa. Bilance tekutin: ml/den. DF: /min. NRS: 0/10. Stav výživy: přiměřený. Hydratace: přiměřená. Kožní kolorit: přiměřený, turgor v normě. Hrudník: poslech plic – dýchání čisté, sklípkové, ozvy srdeční ohraničené. Břicho a bedra: břicho v úrovni hrudníku, měkké, palpačně nebolestivé, peristaltika přítomna. Dolní končetiny: bez otoků, bez změny kožní teploty i barvy kůže, periferní pulzace hmatná bilaterálně. Test polykání pomocí GUSS 20/20. Vstupy: PVK 0. den, inserce klidná CVK3 cestou VSC vpravo, 0. den, inserce klidná ETK, č., fixace u, 0. den NGS 0. den PMK 0. den, odvádí čirou žlutou moč Epikríza: Poslední velká vizita: zatím neproběhla. Plán: Závěr: Odběry: "iktus" vstupní dnes 18 h: zítra 06 h: laktát, arteriální astrup, astrup CŽK, Na, K, Cl, Mg, Ca, P, osmolarita, urea, krea, glykémie, Bili, ALT, AST, GGT, cholinesteráza, TSH, CRP, PCT, myoglobin, CK, CKMB mass, hs troponin I, NT-proBNP, celková bílkovina, albumin, prealbumin, transferin, krevní obraz+differenciál, ICIS, APTT, INR, TT, fibrinogen, etanolový test, antitrombin III, D-dimery, anti-Xa, glykovaný hemoglobin, cholesterol, TAG, HDL, LDL počítaný, LDL měřený, Lipoprotein Lp(a). hladiny vankomycin, amikacin, amiodaron, levetiracetam, valproát, vorikonazol, digoxin, teofylin Bílkovina/kreatinin v moči, výp GFR dle CKD-EPI. v pondělí: transferin, sbíraná moč za 12 hodin s odpadem urea, Na, K pondělí a čtvrtek: moč chemicky a sediment, kultivace moči, výtěr krku, výtěr z rekta, eventuálně sputum/odsav z trachey bude-li dostupné 4. řídkou stolici za 24 hod odeslat na clostridie překlady a operaci, imunosuprese, invaze: výtěr z nosu, sekret z trachey u ventilovaných, výtěr z rekta, stěr z rány, moč u cévkovaných – opakovaně: sekret z trachey u ventilovaných pacientů, výtěr z rekta kolonizace: výtěr z nosu, sekret z trachey, výtěr z rekta, stěr z defektů, moč u cévkovaných – opakovaně: sekret z trachey u ventilovaných pacientů, výtěr z rekta
Paliativní konzilium u pacienta na Konzultující profese: lékař. Indikace konzilia: Screening paliativních potřeb a představení týmu. Sdělení nepříznivé zprávy. Rodinná konference. Podpora. Cíle a plánování péče, limitace a přiměřenost péče. Symptomová terapie. Ověření stavu. Dříve vyslovené přání. Anamnéza: Aktuálně: Aktuální medikace: Aktuální invaze: ECOG Performance status: . Karnofsky: %. Palliative Performance Scale: %. Prognóza: Rozhovor s ošetřujícím lékařem: onemocnění, terapie, očekávání, křižovatky v rozhodování, dosavadní komunikace, limit péče? Rozhovor s pacientem / rodinou: prostředí kompetence orientace v onemocnění, terapeutické očekávání, prognostické uvědomění: Orientace v onemocnění: Terapeutické očekávání: Prognostické uvědomění: Informační potřeba: Osoba důvěry: Hodnotová anamnéza: lékař důvěry důležité mimo orgánovou problematiku Symptomy: Psychologický screening: emoce, zdroje, obavy. Spirituální problematika: vztahy, podpora, religiozita. Sociální screening: zázemí, pečující osoby, kontext, zaměstnání. Preference pro závěr života: cíl péče, limitace péče? Přiměřenost péče? Limitace: Závěr: Doporučení: návazná péče: psychosociální podpora: úprava medikace: nutriční intervence: Naše opakované konzilium .......... V případě potřeby možno kontaktovat Kliniku paliativní medicíny VFN a 1. LF UK - *20356, tel. č. 601 102 816 (pokud zrovna zdravotní sestra nemůže zvednout telefon, zavolá zpět). MUDr. Pavel Dušek Indikace konzilia: Anamnéza: Sociální anamnéza a vazby: Paliative Performance Status: % Prognóza: Informovanost pacienta: Status praesens: Současné potřeby: Dominantní somatická problematika: Dominantní nesomatická problematika: Průběh rozhovoru: Plán péče: Doporučení: Závěr: V případě potřeby možno kontakovat Centrum podpůrné a paliativní péče VFN - *20356